意外伤害引争议 法院引用保监会解释断纷争

现代社会生活工作压力越来越大，猝死事件时有发生。2017年3月16日，芜湖市镜湖区人民法院就审结了一起由猝死事件引发的保险合同纠纷案件。此案上诉至中院后，二审维持原判。

2015年1月21日，甲公司在乙保险公司处为公司员工老沈等100位公司职工投保了综合意外伤害保险。2015年6月30日，老沈在工作时因意外跌倒当场死亡。后，老沈唯一继承人小沈与甲公司协商，由甲公司向老沈赔偿20万元，小沈将其向乙保险公司主张保险金的请求权转让给甲公司。甲公司要求乙保险公司给付老沈意外伤害赔偿金，遭到乙保险公司拒绝，甲公司遂诉至法院。

经查，2015年1月21日，甲公司为包括老沈在内的100名职工购买综合意外伤害保险时，乙保险公司向每个被保险人签发了个人保险单。2015年6月30日早晨，老沈在工作现场休息时被人发现晕倒在地，周围群众立即拨打120急救电话，急救车到达现场后发现老沈瞳孔扩大致边，呼吸心跳停止，现场可见少量血液，未见明显外伤伤口，已经死亡。120急救中心在“院前急救医疗记录”中“病因”一栏记录为“呕血”。基于该情况，急救车未将死者送医院，而是嘱咐相关人员通知警察处理。嗣后，镜湖区张家山社区卫生服务中心和芜湖市公安局户政服务中心出具的“居民死亡医学证明书”对老沈的死亡原因归结为“意外跌倒”。庭审过程中，原被告双方就老沈死亡原因是否属于保险条款约定的“意外伤害身故”情形展开了激烈辩论。

法院认为，从保险条款约定看，因“意外伤害”造成的身故才构成保险事故。虽然老沈身故后未作相关权威的医学检查，当地医疗卫生机构作出的“居民死亡医学证明书”并无医学检查依据，但老沈在工作岗位休息时突然倒地死亡的事实，呈现突发性和意外性。此外，也无证据证明老沈存在致其突然死亡的疾病，根据现有证据，对于老沈身故可以认定为死因不明的意外死亡，即俗称的猝死。猝死是死亡的一种特殊状态和临床表现形式，并不是死亡的原因，关于保险理赔中所涉猝死的问题，中国保监会在2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中指出：“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件’，未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而发生纠纷。”显然，非病理性的猝死应包含在意外伤害死亡的范畴之内，不能推定为非意外伤害死亡，保险人仍应承担意外伤害死亡理赔责任。针对本案，按现有证据只能认定老沈为非病理性猝死，故其突然身故仍应当认定为保险合同约定的“意外伤害身故”情形。

最终，法院判决乙保险公司给付甲公司保险赔偿金20万元。